התינוק נולד עם מערכת עיכול עקרה מחיידקים ופלורת המעי שהוא רוכש לעצמו מושפעת מגורמים שונים כמו סוג הלידה (קיסרית או וגינלית), ארץ מפותחת או מתפתחת, מתן אנטיביוטיקה בתקופת הילוד, וסוג ההזנה (הנקה או תחליפי חלב פרה).
תינוקות הניזונים מהנקה מפתחים פלורה ספציפית החל מגיל שבוע, המגיעה לשלמות כבר בגיל חודש. בתינוקות המוזנים בתחליפי חלב פרה הפלורה המתגבשת היא שונה. מעבר לגיל שנה היכולת להתערב בהרכב הפלורה היא מועטה והיא נשארת קבועה ללא שינוי כמעט. כיום ידוע שלפלורה הזו יש חשיבות בהתפתחות מערכת החיסון ופיתוח הסבילות לאנטיגנים השונים ובכך יכולת במניעת תופעות אלרגיות שונות.
חיידקים פרוביוטיים מוגדרים כחיידקים, שכאשר הם נבלעים, יש להם אפקט חיובי במניעה וטיפול במצבים פתולוגיים ספציפיים. חיידקים אלו חייבים להיות לא רעילים ולא גורמי מחלות, הם חייבים לשמור על חיותם (VIABILITY) בזמן האכסון ולשרוד את המעבר בקיבה ובמעי הדק. רוב החיידקים הפרוביוטיים הם ממקור הומני, ובעיקר חיידקי חומצה לקטית (המשמשים בתעשיית החלב) וביפידובקטריה. במחקר היום מסתמנת מודעות הולכת וגוברת לחשיבות של תתי זנים לטיפול במצבים ספציפיים.
יעילות הפרוביוטיקה הוכחה במספר מצבים:
1.מניעה וטיפול בשלשולים
המנגנונים המוצעים הם :
¨ שיפור הפלורה הטבעית,
¨ עיכוב גדילת החיידקים הפתוגניים
¨ עידוד מערכת החיסונית התאית וההומוראלית
מחקרים במבוגרים והן בילדים הראו שמתן חיידקים פרוביוטיים בתזונה מקצר את המחלה ואת משך ההפרשה של החיידק או הנגיף בצואה. במספר מטא-אנליזות נמצא כי עיקר היתרונות של תכשירים פרוביוטיים הוא קיצור משך השלשולים וירידה של כמות השלשולים בעיקר ביום השלישי. בסקירה לאחרונה שפורסמה על ידי ה COCHRANE ב 2010 נסקרו 63 מחקרים (56 מהם על תינוקות וילדים) על 8014 משתתפים שהתאימו מבחינה מתודולוגית.
המחקרים היו שונים ביניהם בהגדרות של השלשולים, סיום המחלה, ניהול המחקר, האורגניזם שנבדק, מינון ומאפייני המשתתפים. נראתה השפעה משמעותית על משך השלשול (25 שעות פחות בקבוצת הפרוביוטיקה), שלשול מעבר ל 4 ימים (סיכון יחסי 0.41) ותדירות היציאות ביום השני (ירידה ב 20%) לא היו תופעות לוואי בכל המחקרים שנבדקו. מסקנת המחברים הייתה שיש מקום לטיפול בפרוביוטיקה בשלשולים חריפים במקביל לטיפול ברהידרציה. הם ממליצים לבצע מחקר נוסף להערכת התאמת זנים ספציפיים לאוכלוסיות השונות.
היו לא מעט עבודות, כולל עבודה שבוצעה בארץ, שהראו שניתן להפחית את תחלואת הפעוטות במעונות היום, במתן פרוביוטיקה מניעתית. הדבר נכון גם לנסיעות לארצות מתפתחות. לא מעט עבודות הראו שניתן להפחית את הסיכון לחלות בשלשול המטיילים אם לוקחים פרוביוטיקה מניעתית. במטא-אנליזה שפורסמה לאחרונה נסקרו 690 עבודות, מתוכן 28 נמצאו מתאימות להכללה. בעבודה נבדקה יעילות השימוש במספר זנים פרוביוטיים במטרה למנוע שלשול שנגרם מנגיפים או משימוש באנטיביוטיקה.
2.שלשול כתוצאה מאנטיביוטיקה - AAD
אחת הבעיות של טיפולים אנטיביוטיים היא שהם גורמים לנזק לפלורה של המעי. הבעיה מאד נפוצה והערכה היא שכ- 30% מהמטופלים באנטיביוטיקה יפתחו שלשולים.
פורסמו מספר עבודות הן בילדים והן במבוגרים שהראו שמתן של תכשירים פרוביוטיים, יכול למנוע משמעותית שלשול כתוצאה מטיפול באנטיביוטיקה. האפקט מושג קרוב לודאי על ידי חיזוק הפלורה ובכך נמנעת היכולת של חיידקים פתוגניים לגדול. זהו אחד התחומים העיקריים בהם הוכחה יעילות הטיפול בפרוביוטיקה.
3. מניעת תחלואה כתוצאה מאשפוז
אחת הבעיות המוכרות באשפוז בבית חולים היא הסיכון לחלות בזיהום נרכש. התופעה נפוצה למדי בעיקר בתינוקות וילדים צעירים למרות ההקפדה על כללי רחיצת ידיים והיגיינה. ניתן למנוע זאת על ידי הנקה, אך היו עבודות שהראו שמתן תכשיר פרוביוטי יכול להפחית משמעותית זיהומים הנרכשים בבית חולים.
4. מניעת אלרגיה
פורסמו עבודות מרתקות שהדגימו שמתן תכשיר פרוביוטי לאם עוד במהלך ההריון ובהמשך לתינוק, יכול להפחית עד חצי את הסיכון לפתח תפרחת עורית אלרגית. כמו כן, באלו שכבר פתחו את התפרחת ניתן להוריד משמעותית את החומרה ובכך לחסוך בטיפולים העלולים לגרום לתופעות לוואי קשות. ההשערה היא שחיידקים פרוביוטיים יכולים למנוע חדירה של אנטיגנים שונים שתורמים לתהליך האלרגי או שיש להם יכולת לווסת את תפקודה של מערכת החיסון האחראית לתופעה האלרגית. אך ראוי לציין כי ההשפעה המטיבה כנראה מוגבלת ביעילותה למקרים קשים יותר. יש מחקרים לאחרונה שלא הצליחו לחזור על ההצלחות של הפרסומים הראשונים בתחום.
5.מחלות מעי דלקתיות
אחד הגורמים העיקריים במחלות אלו הוא הרכב פלורת המעי. מתן פרוביוטיקה הגורם לשינוי הרכב הפלורה יכול תיאורטית להפחית את פעילות המחלה ו/או להאריך את ההפוגות שלה. פורסמו עבודות מרשימות מהן אחת שעסקה במניעת פאוצ'יטיס (דלקת המתפתחת בגדם המעי הדק לאחר כריתת מעי גס בחולים). נמצא, שרק מיעוט מהחולים שקבלו פרוביוטיקה ועברו כריתה של המעי הגס פתחו פאוצ'טיס בהשוואה לחלק הארי של החולים שלא טופלו בפרוביוטיקה שסבלו מסיבוך זה. לאחרונה יש עבודות המדגימות יעילות פרוביוטיקה בקוליטיס כיבית.
7.מניעת דלקת נימקית של המעי הגס בפגים (Necrotizing enter colitis – NEC)
לפגים ובעיקר קטנים במיוחד יש חוסר בשלות של כל מערכות הגוף, מהן מערכת העיכול שעלולה לפתח (יתכן שבעת חשיפה למזון) דלקת נמקית של המעי הגס. מחלה זו עלולה להיות מאד קשה ונעשים ניסיונות רבים לנסות להפחית את היארעותה בדרכים שונות, לא תמיד בהצלחה. אחת ההשערות היא שהמחלה נגרמת מכיוון שהפלורה בפגים אינה מפותחת דיה ומושפעת מטיפולים שונים אותם הוא מקבל ובהם גם אנטיביוטיקה. פורסמו עבודות שחלקן בוצעו גם בישראל שהראו שמתן פרוביוטיקה כטיפול מונע לפגים יכולה להפחית משמעותית את התחלואה ממחלה זו.
8. קוליק בתינוקות
יש מספר עבודות שפורסמו בשנים האחרונות המראות יעילותו של טיפול פרוביוטי לתינוקות עם קוליק. אין ספק שיש מקום למחקרים נוספים לפני שניתן יהיה להמליץ על טיפול זה בצורה גורפת.
9. יישומים אחרים
פרוביוטיקה נבחנה ונמצאה מועילה גם במצבים כמו:
* תוספת לטיפול במחלה הנגרמת על ידי הליקובקטר פילורי (הן להעלאת שיעור ההצלחה והן להפחתת תופעות לוואי)
* טיפול בתסמונת המעי הרגיז
* טיפול בעצירות בתינוקות
* טיפול באי סבילות ללקטוז (לחלק מחיידקים אלו יכולת להפריש את האנזים המפרק את סוכר החלב)
* טיפול בזיהומים של הנרתיק
* מניעת עששת ועוד.
יש די קונצנזוס לגבי הבטיחות של תכשירים פרוביוטיים כולל בתינוקות. זה גם מודגש בסקירה אחרונה על הנושא ב- PEDIATRICS. חשוב להדגיש שאחת הבעיות המשמעותיות בטיפולים פרוביוטיים היא העובדה שיש סוגים רבים של חיידקים פרוביוטיים ועל כן חשוב מאוד לחקור ולאפיין כל זן וזן בכדי לדעת מהו תפקידו בגוף וכיצד ניתן להשתמש בו שימוש מושכל ובטוח. בעת בחירת תכשיר פרוביוטי, יש לבדוק האם על גבי המוצר מצויינים זן החיידק ותתי הזנים (באמצעות מספור או כיתוב מדוייק, לדוגמא: Bifidobacterium Lactis BB12). סימון מסודר ובחירה בחברה אמינה המבטיח בד"כ את יעילותם ושרידותם של החיידקים. בנוסף, יש לשים דגש על צורת המתן, נוחות השימוש ועמידות החיידקים. לסיכום: אין ספק שיש לפרוביוטיקה מקום של כבוד כטיפול שמוכיח את עצמו במספר מצבים קליניים. בעידן זה שבו יש יותר ויותר חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה כל טיפול שיכול למנוע תופעות לוואי של אנטיביוטיקה ולמנוע מתן של אנטיביוטיקה מיותרת הוא מבורך. בעתיד כנראה נתאים זנים של חיידקים פרוביוטיים למחלות השונות ובכך נוכל אולי לשפר את הצלחת הטיפול.
Reference List
(1) Pediatr Clin North Am 2002;49:127-41.
(2) Pediatrics 2002;109:956-8.
(3) Science 2005 ;308:1635-8.
(4) Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30 Suppl 2 :S2 -S7.
(5) Neonatology 2007;92:64-6.
(6) Lancet 1994 ;344:1046-9.
(7) Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33 Suppl 2:S17-25.
(8) Pediatrics 2002;109:678-84.
(9) Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003048.
(10) Pediatrics 2005;115:5-9.
(11) Lancet Infect Dis 2006;6:374-82.
(12) BMJ 2007 ;335:54-5.
(13) J Pediatr 1999;135:564-8.
(14) BMJ 2007 ;335:80.
(15) J Pediatr 2006;149:367-72.
(16) J Clin Gastroenterol 2008;42 Suppl 2:S64-S70.
(17) BMJ 2002;324:1361.
(18) Am J Gastroenterol 2006;101:812-22.
(19) J Pediatr 2001;138:361-5.
(20) Clin Exp Allergy 2000;30:1604-10.
(21) Lancet 2001;357:1076-9.
(22) Clin Immunol 2007;119:1019-21.
(23) J Allergy Clin Immunol 2007;119:1174-80.
(24) Pediatrics 2008;121:e850-e856.
(25) Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:508-16.
(26) Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:570-9.
(27) J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:569-76.
(28) Pediatrics 2005;115:1-4.
(29) J Pediatr 2005;147:192-6.
(30) Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001176.
(31) Pediatrics 2010;126;1217-1231
(32) Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;11:CD003048.
מאת דר' רון שאול, גסטרואנטרולוג ילדים, מנהל היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה, בי"ח מאייר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם חיפה ומכבי שרותי בריאות.
